朱兰大学教授：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：北京协和医院妇科副 主任，教授，哈佛大学大学本科漏 旅，中所华医学可能会妇科分可能会盆 中旬学组领漏小组兼秘书

制剂病患

代谢物 多用于围绝经期病患，患儿妊娠量多，经卵巢小肠病症检查除外恶性变后，医学上都用甲基睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每月初用量< 250 mg，以免男性化。该病患方案没有太多分析和文献更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮病患肌瘤适合于以证为：患者轻微，不愿病患的45岁以上患儿，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善医学患者;妊娠量多、相当严重贫血、因服用铁剂有不良反应以而又不愿输血，希望通过制剂病患使血红蛋白低水平正常后再病患者;有病患高危因素或有病患禁忌证者;因患儿本身某些原因希望暂时或坚决不病患者。 米非司酮病患剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个月初可使肌瘤密度减小30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对卵巢肌瘤的治果顺利进引一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮病患3个月初。结果表明，病患组患儿妊娠期失血量显著减再加，血色素低水平提高且卵巢肌瘤密度减小，但有卵巢小肠增生的不良反应以(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反应以为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜长期使用，以防浮现抗糖皮质激素的不良反应以。值得注意的是，米非司酮在中所国药品说明书上现今没有对卵巢肌瘤病患的适合于以证，故有医疗纠纷的隐患，在医学病患上应以慎重，要与患儿充分沟通得到理解后方可使用。 促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源性促性腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，长整整与GnRH受体结合，抑制内源性促性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”低水平，从而使肌瘤减小远超到病患的目的。病患卵巢肌瘤的适合于以证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6月初可使瘤体减小20%～77%，多建议应以用3个月初，瘤密度一般减再加35%～65%。GnRHa不良反应以主要为潮热、阵汗等低睾酮更年期患者，一般浮现在应以用GnRHa后的4~8周，4个月初远超高峰;长期应以用GnRHa还可致骨代谢的持续性。所以对于GnRHa病患超过3个月初者应以加用睾酮或雌孕激素联合的反向添加病患，使睾酮低水平维持在一个合理的窗口浓度(血清E2低水平近30～45 ng/L)。反向添加病患时应以注意同时补充钙剂。 其他制剂病患 包括远超那唑、芳香化酶抑制剂、选择性睾酮受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，应以用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度看做成像(HIFU) HIFU的必需原理 HIFU的病患是通过看做方式(换能器曲面看做，透镜看做或阵列看做)，将成像源发出的声能量看做于人体组织内某一点，形成一个声强较高的看做第一区，经过成像波与组织细胞一定整整的相互作用，破坏看做第一区内的组织细胞。看做第一区内组织的温度瞬间可远超65℃~100℃，使组织浮现凝固性坏死，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的适合于以证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛用于医学并缺乏大样本远期随访结果，故现阶段对病患适合于以证及禁忌证尚无统一的标准。现阶段比较认同的HIFU病患卵巢肌瘤适合于以证及禁忌证如下。 HIFU的适合于以证：已完成不育，但由于某些原因不愿病患并希望沿用卵巢，瘤体< 10 cm的肌壁间肌瘤患儿。 HIFU的禁忌证：①有恶性家族史;②短期内卵巢肌瘤生长迅速者;③肌瘤半径> 10cm且有痛楚或卵巢>分娩20周;④并发症相当严重;⑤成像看做先行的靶第一区与皮肤距离<1 cm者。⑥腹部有纵引瘢痕的患儿(因瘢痕可大量吸收成像波，漏致全局过热甚至灼伤皮肤，影响HIFU看做效果。纵引切口瘢痕通常在HIFU的病患第一区内，故不建议使用HIFU病患。低位腹部横切口可避开HIFU看做第一区，故可使用HIFU病患)。 HIFU的相对禁忌证：①密度较大的后壁肌瘤，易引起皮肤及盆腔深部周围器官的伤害;②黏膜下肌瘤，因易引起术后妊娠量增多及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 病患时看做成像的功亲率大小应以根据患儿的情况顺利进引个体化选择，避免病患时功亲率过大而发生组织伤害。建议看做成像距神经束的距离>4 cm。为减再加枪伤病患第一区皮肤，术前要很差的备皮，术后可顺利进引全局冷敷。术中所即可注意全局均匀先用皮睽成像耦合剂，不要留颗粒。胆石主要是因腹腔受热水肿肇因，HIFU病患时应以尽量远离腹腔壁，术后应以大量饮水，抗炎肠胃病患，3~7 d可恢复正常。，术后并发症及排液是由于术中所伤害邻近卵巢小肠组织或卵巢小肠下肌瘤病患后坏死脱落形成创面肇因，故术中所看做成像应以导向准确，必要时术后可得到对症肠胃病患，强制房事至到时妊娠就此结束。 卵巢淋巴栓塞(UAE) UAE的必需指征 卵巢肌瘤栓塞术是近来发展的一种卵巢肌瘤的医学影像病患方法。UAE病患原理为肌瘤结节对UAE后漏致的急性缺血非常引人注目，发生坏死、瘤体减小甚至消逝。同时卵巢完整性因侧枝周而复始建立而不受影响。UAE的必需指征为患者性卵巢肌瘤不即可要沿用不育功用。UAE病患主要须知同HIFU，要警惕有可能恶变的卵巢肌瘤。其他禁忌证包括相当严重的造影剂过敏、肾功用不全及凝血持续性。UAE对腺肌症或合并腺肌症者很差，MRI等MRI检查可帮助诊断腺肌症。并且由于UAE有可能引起卵巢功用衰竭，术前、术后应以定量基础卵泡刺激素(FSH)及睾酮低水平。 UAE的术后随访 UAE成功亲率近为90%。，术后几周内妊娠持续性或肌瘤压迫患者即消除。通常肌瘤可能会长整整衰退，远超峰整整在术后3~6个月初，可测量的肌瘤衰退有时可能会长整整1年。术后随访根据医学患者、成像或MRI测量肌瘤大小。文献报道UAE术后3个月初、6个月初、1年、2年的患者消除亲率则有90%，92%，87%和100%;术后3个月初、2年的肌瘤密度减小则有29%和86%;大部份肌瘤血供消逝，卵巢血运和血管阻力无影响。 Naguib等一项卵巢肌瘤的右方与治果的回顾性分析发掘出，黏膜下肌瘤在3个月初和1埃尔密度减小最轻微，而浆膜下肌瘤的减小比例最不轻微。UAE病患带蒂肌瘤也有不错结果，一项大规模单中所心字段分析报告29例出院的31枚带蒂肌瘤患儿，经长期随诊(中所位整整33个月初)，卵巢及带蒂肌瘤密度分别减再加37%和33%，蒂半径平均减再加0.3 cm(13%)，平均带蒂肌瘤梗死范围远超87%，无胃癌浮现。 Ambat等将卵巢肌瘤患儿随机三组顺利进引UAE病患和整形下卵巢血管上引病患。6个月初随访时发掘出，患儿在妊娠量减再加，卵巢密度及单个肌瘤密度方面没有测量误差差异，但UAE组的患儿在病患后第1天的疼痛评分远高于整形组(P=0.0002)。 所以UAE术后因卵巢急性缺血引起盆腔疼痛难题值得追捧和处理。术后可即刻得到活血病患，如术后患儿自控活血燃烧室(PCA)，非甾体类镇痛活血药(NSAIDs)对术后疼痛亦十分有效。UAE术后浮现相当严重胃癌时有可能即可要急诊引卵巢结扎，虽然较再加发生，但对任何情况下不愿意截肢卵巢的患儿都是UAE的禁忌证。 术后分娩难题 术后大部份患儿可正常分娩。但近期分析看出，UAE术后较肌瘤列于术后产科胃癌增多，特别是早产、自然流产、卵子持续性及产后并发症。因此对希望不育的患儿仍建议值得一提的是肌瘤列于病患。也有可能浮现术后闭经、卵巢功用衰竭、术后即可截肢卵巢及肌瘤发作等难题，现阶段还缺再加长期的医学资料。因此须要严格慎重地开展此项病患新科技，慢慢总结经验。 小结 卵巢肌瘤非病患病患有其适合于以范围，与病患病患有序普遍存在，即可妇科同道慢慢更新知识，为患儿提供比较好的病患。